工伤死亡赔偿申请书范文(热门13篇)

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工伤死亡赔偿申请书范文 第1篇

申请人：陈xx，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX

被申请人：XXXXXXX公司

法定代表人：XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤

事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤、

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人：XXX

20xx年xx月xx日

工伤死亡赔偿申请书范文 第2篇

依据《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

故员工因工死亡的，近亲属可获得三项费用，丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。三项费用标准如下：

1、一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

公式：全国城镇居民人均可支配收入×20

依据国家_《_20xx年国民经济和社会发展统计公报》，20xx年度全国城镇居民人均可支配收入31195元，比上年增长。

故20xx年度一次性工亡补助金标准为31195元×20=623900元。

因《工伤保险条例》在全国统一执行，故20xx年度一次性工亡补助金全国统一标准为623900元。

2、丧葬补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

公式：当地社平工资×6;

比如，深圳目前社平工资为6054元，则丧葬补助金为6054元×6=36324元。

3、供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资;

公式：配偶：死者本人工资×40%(按月支付);

其它亲属：死者本人工资×30%(每人每月);

孤寡老人或孤儿：上述标准的基础上增加10%;

核定时上述抚恤金之和应≤职工月工资(按月计算)。

工伤死亡赔偿申请书范文 第3篇

工亡私下调解协议书

甲方：××××有限公司

乙方：

父亲： ，身份证号码：

妻子： ，身份证号码：

女儿： ，身份证号码：

长子： ，身份证号码：

次子： ，身份证号码：

跟据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在××司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张××工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守： 一、丧葬补助金

丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资 二、一次性工亡补助金

一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍 三、供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。 参照《江苏省关于实施若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。

四、其他费用。

五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。 供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年以后归供养的父亲所有。

乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。

七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 八、付款时间

丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。

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