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不良事件报告书写范文 第1篇
开错手术部位 案例 1 1 :患者 XX,11 月 16 日住进某市第一人民医院,被诊断左侧腹股沟有疝气,协议进行手术治疗。18 日上午,该院医生胡某对患者进行了疝气手术。由于打了_,手术当天患者未觉异常。次日早上,主刀医生告知,她右侧腹股沟也有疝气,这次手术做的不是左侧而是右侧。
原因分析:接病人未严格执行查对制度,特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人,不能正确回答问题,对
胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位,应标识手术部位。
防范措施:应认真做好“三查七对”工作。①入室前查:接病人时根据手术通知单认真查对;入室后查:巡回护士拿病历仔细核对;麻醉前查:巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位;安置体位前查:由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记;消毒皮肤前查:由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。
器械、物品清点有误,异物遗留病人体内
案例 1 1 :向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中,发生大出血,医院便行子宫次切除术。此后,向自感腹部疼痛,经治疗仍不见好转,后经另一医院剖腹探查,发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。
原因分析:术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误,操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难,器械完整性被疏忽,配件短缺或术前疏忽检查,导致心中无数,术中物品保护不当,寻找困难延误手术。
防范措施
:(1)加强责任心:术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针,尤其在抢救病人过程中,出血较多等情况下,洗手护士更应该管理好台上一切物品,做到心中有数,忙而不乱,按原则去做,台上一切物品,没经洗手护士与巡回护士同意,不得外借。(2)加强三基培训:掌握各项操作要领,以防
发生由于手术技术不过关而造成的失误。(3)加强思想教育,对工作要有积极认真的态度。
案例 2 2 :一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人,晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔,所以洗手护士只安排实习同学上台洗手,其间添加纱布 5 块。术中探查发现为肠病变(克隆病),需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加 5 块,加上原有的,台上纱布总共为 20 块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找,找了二次仍无结果,大家共同参与查找仍然未见纱带,最后常规关腹,病人返回病房。
讨论:
1、纱带可能在哪些环节丢失?2、配合过程中还应该注意什么?3、可以采取哪些补救措施? 教训:1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责,必须有带教老师的指导和监督,这个案例中,无论实习同学有无过错,带教老师都需负一定责任。2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内,因为“医生重新进腹腔寻找,找了二次仍无结果”,这时的医生的“寻找”应该是非常认真的,没找着,说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷,纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现,且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。3.如果病人知道这件事,肯定会向医院索赔。一是身体的伤害:重进腹腔寻找、耽误关腹时间,这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担,精神压力会非
不良事件报告书写范文 第2篇
第一条 为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作,根据《 医疗器械监督管理条例》、《 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》、《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》,结合我省实际,制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于四川省 行政区域内医疗器械生产企业、经营企业、使用单位、医疗器械不良事件监测技术机构、食品药品监督管理部门和其他有关主管部门。
第三条 鼓励 公民、 法人和其他相关社会组织报告医疗器械不良事件。
第四条 四川省食品药品监督管理局负责全省医疗器械不良事件监测和再评价工作,并履行以下主要职责:
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不良事件报告书写范文(实用40篇)




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