个体诊所校验申请书范文(必备28篇)

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个体诊所校验申请书范文 第1篇

校 验 申 请

我叫 现年 岁，现住禹州市花石镇 村 组，现已行医 年，我的资格证号是：。

我的执业许可证号是：。一年一度的年审

开始了，我恳请上级领导给予审批。申请人： 年 月 日

违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表

做出处罚机关 事由 案发时间 处罚时间 行政处罚决定意见 是否执行 备注

医疗机构人员名录

专业技术护士执业

科别 姓名 性别 出生年月 行政职务 医师资格证书编号 备注

任职资格 证书编号

医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表

诊疗科目名称 医师人数 护士人数 必备医疗设备 备注

附表14

医疗机构校验申请书

申请单位 ：（章）法定代表人（章）（主要负责人）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号

（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制

附表14—1—1

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管

理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不

属于法人单位的，填写主要负责人情况。

7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。

10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。

14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况

附表14—2 开业日期 年 月 医疗机构名称

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）

(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属

隶 属

(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属

关 系

(8)村属(9)其他（）

主管单位名称

服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话 传真 邮政编码□□□□□□

姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法主

出生年月 专业 出生年月 专业

职务 职称 职务 职称

人 人

最高学历 最高学历

占地 建筑 建筑面积中

222

面积 m 面积 m 业务用房方面 m 流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数

医疗机构医疗科目申请表

附表14—2—1请在□中划“√”

备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

□ 其他 □01.预防保健科 □07.儿科

□ 新生儿专业 □02.全科医疗科

□ 小儿传染病专业

□ 小儿消化专业 □03 内科

□ 小儿呼吸专业 □ 呼吸内科专业

□ 小儿心脏病专业 □ 消化内科专业

□ 小儿肾病专业 □ 神经内科专业

□ 小儿血液病专业 □ 心血管内科专业

□ 小儿神经病学专业 □ 血液内科专业

□ 小儿内分泌专业 □ 肾病学专业

□ 小儿遗传病专业 □ 内分泌专业

□ 小儿免疫专业 □ 免疫学专业

□ 其他 □ 变态反应专业

□ □ 老年病专业

万元 □08.小儿外科 □ 其他

□ 小而普通外科专业

□ 小儿骨科专业 □04.外科

□ 小儿泌尿外科专业 □ 普通外科专业

□ 小儿胸心外科专业 □ 神经外科专业

□ 小儿神经外科专业 □ 骨科专业

□ 其他 □ 泌尿外科专业

□11.耳鼻咽喉科 □ 胸外科专业

□ 耳科专业 □ 心脏大血管外科专业

□ 鼻科专业 □ 烧伤科专业

□ 咽喉科专业 □ 整形外科专业

□ 其他 □ 其他

□12.口腔科 □05.妇产科

□ 口腔内科专业 □ 妇科专业

□ 口腔额面外科专业 □ 产科专业

□ 正畸专业 □ 计划生育专业

□ 口腔修复专业 □ 优生学专业

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