家属申报工伤死亡申请书范文(合集10篇)

投稿：笔杆子 时间：2024-04-07 10:58:02 收藏下载文档

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家属申报工伤死亡申请书范文第1篇

工伤认定死亡申请书

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

备注：

说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：年月日签收人职工因工死亡，其直系亲属可领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：1、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;2、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。3、一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资

家属申报工伤死亡申请书范文第2篇

凤台县环境保护局：

安徽省四维环境工程有限公司受凤台县污水处理厂双回路升级改造(电力)建设项目的委托，编制《凤台县污水处理厂双回路升级改造(电力)建设项目环境影响评价报告表》。项目建设地点为凤台县凤凰镇芮集社区，现请贵局确认该项目环境影响评价执行标准：

一、环境质量标准

1、大气环境：项目区空气环境pm10、so2和no2执行《环境空气质量标准》(gb3095-1996)及修改单中二级标准。

2、声环境：区域环境噪声执行《声环境质量标准》(gb3096-20xx)中的1类标准。

3、水环境：区域内涉及到的水体为架河，执行《地表水环境质量标准》(gb3838-20xx)ⅳ类标准.

二、污染物排放标准

1、噪声排放：运营期厂界噪声执行《工业企业厂界环境噪声排放标准》(gb12348-20xx)表1中1类区标准。

2、该项目在运营期不产生废水、废气及固废，因此不申请相应的污染物排放标准。

请批示。

安徽省四维环境工程有限公司

20xx年9月11日

家属申报工伤死亡申请书范文第3篇

申请人:，女，30岁，汉族，浙江省× ×县人，渔民。住××县××乡××村。

请求事项:请求× ×县人民法院宣告失踪人王××死亡。

事实与理由:失踪人王××系申请人丈夫。l992年9月10日我丈夫王× ×与村民赵××、李××、周××~黄××等五人共同出海打鱼。9月10日下午遇特大风浪，渔船翻沉。9月12日一同出海打鱼的赵××和周××经海军抢救生还。赵××、周××叙述渔船翻沉情况时说:渔船翻沉后，赵、周牢牢抓住了一块木板，其他几个人被大浪卷走，不见踪影。

9月12日经海军救回的赵××、周××，当即报告县公安局。公安局和当地派出所的同志与海军联系到出事海域救援，经广泛深入探查，但无结果。9月15日××县公安局和海军×单位分别出具了王× ×、李× ×、黄××失踪证明。

我与王××结婚已6年，生育一女。家庭生活困难。我丈夫王××困出海打鱼意外事故之后，失踪下落不明已满2年，计2年零4个月。根据第二十三条第二项和

××县人民法院

申请人:××

×年×月×日