普外科病历书写范文(合集6篇)

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普外科病历书写范文 第1篇

一、填空题：

1、  医师书写病历及签署有关医学证明文件，务必______   ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、  各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：__________________ 。

②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内。

③、首次病程记录：_____   小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____  小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：  _____ 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：______   内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____  小时内归入病历。

⑧、病案首页： _____  小时内完成。

3、  手术记录应当由______ 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名。

4、  既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、______   、预防接种史、____________ 、输血史、食物或____________ 等。

5、  诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________  、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：______ ，______ ，______ ，______  ，______ ，______ 。

7、新规范细化了入院记录中的______ ，______ ，______  ，______ 的具体书写资料。

二、简答题：

1、 出院记录资料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

2、 疾病诊断的书写顺序？

①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后。

②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、 有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、 首次病程记录与以往有何不一样之处？

①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的资料。

②、增加了“拟诊讨论”名词。

③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。

普外科病历书写范文 第2篇

单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症

的可能

D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及

会诊意见

D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有

理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病

人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记

录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先

的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后

24小时

9、问诊正确的是（ ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里

急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

E。住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

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