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个人申请工伤认定表怎么填写范文 第1篇
申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：
用人单位： 单位地址： 法人代表：
请求事项
申请认定 年 月 日所受伤害为工伤
事实情况
7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
申请人：王某(按手印)
1月15日
个人申请工伤认定表怎么填写范文 第2篇
请求事项
请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
敬礼!
20xx年x月x日
个人申请工伤认定表怎么填写范文 第3篇
申请人:XX县中板厂,住所地:XX县XX镇号。
负责人:,职务:厂长。
被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:
负责人:,职务:局长
申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。
复议请求:
一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;
二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由:
一、受伤不符合认定为工伤的条件。
(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。
(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。
(三)受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。
2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,
签名：
日期：年 月 日
个人申请工伤认定表怎么填写范文 第4篇
1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报;
2、用人单位事故调查报告书;
3、《职工工伤认定申请表》1份(封面申请人处加盖单位公章);
4、职工个人的工伤认定申请书(用A4纸打印、本人签字按手印);
5、受伤害职工的身份证复印件;
6、两人以上的证人证言(本人书写并按手印)，需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码;
7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】;
8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;
9、法定代表人身份证明(复印件);
10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件;
11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。
同时属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：
1、职工死亡的，提交死亡证明;
2、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交_门的证明或者其他相关证明;
3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交_门的证明或者相关部门的证明;
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个人申请工伤认定表怎么填写范文(优选8篇)
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